来院される方-文書のお申し込み
文書のお申込み方法
受付にご用意してあります『書類申込書』に必要事項をご記入いただき、お申し込みください。
お申し込み時にご用意いただくもの
- 診察券
-
生命保険等の請求には、ほとんどの場合保険会社指定の用紙があります。
お手元にない場合は、保険会社にお問い合わせをお願いいたします。
文書のお受け取りおよび料金のお支払い
書類のお受け取りは、通常お申し込み日から２週間後になります。完成次第、指定の連絡先に、ご連絡いたします。書類のお受け取りの際に、所定の料金をお支払いください。
※お受け取りの際には、『書類申込書』の患者様控えをもって受付へお越しください。
※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
平 日 ８時３０分～１７時
土曜日 ８時３０分〜１３時
文書料金表
| 文書種類 | 料金 | |||
|---|---|---|---|---|
| 税抜価格 | 消費税１０％込価格 | |||
| 組合員 | 未組合員 | 組合員 | 未組合員 | |
| 診断書（当院書式） | 2,000 | 3,000 | 2,200 | 3,300 |
| 入院証明書（保険会社書式） | 3,000 | 4,000 | 3,300 | 4,400 |
| 健康診断書（施設入所等を含む） | 3,000 | 4,000 | 3,300 | 4,400 |
| 死亡診断書（１通目） | 7,000 | 10,000 | 7,700 | 11,000 |
| 死亡診断書（２通目以降） | 3,000 | 4,000 | 3,300 | 4,400 |
| 傷病見舞金（各種共済等） | 2,000 | 3,000 | 2,200 | 3,300 |
| 身体障害者手帳申請用診断書 | 7,000 | 10,000 | 7,700 | 11,000 |
| 障害年金診断書 | 8,000 | 10,000 | 8,800 | 11,000 |
| 障害者日常生活用具購入用診断書 | 3,000 | 4,000 | 3,300 | 4,400 |
| 指定難病臨床個人票 | 2,000 | 3,000 | 2,200 | 3,300 |
| 自立支援診断書／精神３２条手帳用診断書 | 2,000 | 2,000 | 2,200 | 2,200 |
| 成年後見制度診断書 | 30,000 | 30,000 | 33,000 | 33,000 |
| おむつ使用証明 | 500 | 1,500 | 550 | 1,650 |
| 領収証明 | 500 | 1,500 | 550 | 1,650 |
| 簡単証明 | 500 | 1,500 | 550 | 1,650 |
| 治療証明（学校･保育園等提出用） | 500 | 1,000 | 550 | 1,100 |
| 学校生活管理指導表 | 500 | 1,500 | 550 | 1,650 |
※料金表にない文書料金は、内容を確認し、相当の金額を徴収させていただきます。
